| 醫(yī)療服務價格表 |
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| 項目編碼 | 項目名稱 | 項目內(nèi)涵 | 除外內(nèi)容 | 計價單位 | 價格 | 醫(yī)保支付類別 |
| 210102 | X線攝影 | 含曝光、沖洗、診斷和膠片等 | 1，一張膠片多次曝光加收2元；2，加濾線器加收2元；3，體層攝影每次加收2元；4，床旁攝片加收20元；5，使用感綠片在對應收費標準基礎(chǔ)上加收60%。除此之外，不得再收其它任何費用。 |
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| 210102001 | 5×7吋 |
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| 張 | 10 | 甲類 |
| 210102002 | 8×10吋 |
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| 張 | 15 | 甲類 |
| 210102003 | 10×12吋 | 包括7×17吋 |
| 張 | 18 | 甲類 |
| 210102004 | 11×14吋 |
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| 張 | 20 | 甲類 |
| 210102005 | 12×15吋 |
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| 張 | 25 | 甲類 |
| 210102006 | 14×14吋 |
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| 張 | 25 | 甲類 |
| 210102007 | 14×17吋 |
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| 張 | 30 | 甲類 |
| 210102008 | 牙片 |
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| 張 | 10 | 甲類 |
| 210102009 | 咬合片 |
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| 張 | 15 | 甲類 |
| 210102010 | 曲面體層攝影(頜全景攝影) |
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| 張 | 40 | 甲類 |
| 210102011 | 頭顱定位測量攝影 |
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| 張 | 40 | 甲類 |
| 210102012 | 眼球異物定位攝影 | 不含眼科放置定位器操作；照片質(zhì)量達到要求為止 |
| 張 | 20 | 甲類 |
| 210102013 | 乳腺鉬靶攝片8×10吋 | 含感綠片 |
| 張 | 25 | 甲類 |
| 210102014 | 乳腺鉬靶攝片18×24吋 | 含感綠片 |
| 張 | 40 | 甲類 |
| 210102015 | 數(shù)字化攝影(DR) | 含數(shù)據(jù)采集、存貯、圖象顯示 |
| 張 | 56 | 甲類 |
| 210103036 | 使用數(shù)字化X線機加收 |
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| 次 | 30 | 乙類 |
| 2103 | X線計算機體層（CT）掃描 | 含膠片及沖洗、數(shù)據(jù)存儲介質(zhì)等 | 造影劑、麻醉、高壓注射器及其藥品 | 均按部位計價 |
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| 210300008 | 錐體束X線計算機體層（CBCT）掃描 |
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| 次 | 186 | 乙類 |
| 3105 | 口腔頜面 |
| 口腔特殊一次性衛(wèi)生材料及器械、口腔特殊用藥、傳染病人特殊消耗物品 |
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| 310501001 | 全口牙病系統(tǒng)檢查與治療設計 | 包括各專業(yè)檢查表，不含錯畸形診斷設計、種植治療設計 |
| 次 | 13 | 甲類 |
| 310501002 | 咬合檢查 | 不含咀嚼肌肌電圖檢查 |
| 次 | 7 | 甲類 |
| 310501003 | 牙測量檢查 |
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| 牙 | 17 | 甲類 |
| 310501004 | 咀嚼功能檢查 |
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| 次 | 13 | 甲類 |
| 310501005 | 下頜運動檢查 | 包括髁突運動軌跡描記及治療前后對比 |
| 次 | 17 | 甲類 |
| 310501006 | 唾液流量測定 | 包括全唾液流量及單個腺體流量測定 |
| 次 | 27 | 甲類 |
| 310501007 | 口腔模型制備 | 含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸鹽印摸材、普通石膏 | 特殊印模材料(藻酸鹽、硅橡膠加用水膠體印模材) | 單頜 | 20 | 丙類 |
| 310501008 | 記存模型制備 | 含印模制取、模型灌制、修正及取蠟型 | 特殊印模材料(藻酸鹽、硅橡膠加用水膠體印模材) | 單頜 | 41 | 丙類 |
| 310501009 | 面部模型制備 | 含印模制取、石膏模型灌制及修正 | 特殊印模材料(藻酸鹽、硅橡膠加用水膠體印模材)、硬石膏 | 次 | 54 | 丙類 |
| 310501010 | 常規(guī)面像檢查 | 包括正側(cè)位面像、微笑像、正側(cè)位像及上下頜面像 |
| 每片 | 4 | 丙類 |
| 310501011 | 口腔內(nèi)窺鏡檢查 |
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| 每牙 | 2 | 甲類 |
| 310502001 | 牙髓活力檢查 | 包括冷測、熱測、牙髓活力電測 |
| 每牙 | 5 | 甲類 |
| 310502002 | 根管長度測量 | 含使用根管長度測量儀或插診斷絲確定工作長度 |
| 每根管 | 7 | 甲類 |
| 310502003 | 口腔X線一次成像(RVG) |
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| 每牙 | 7 | 甲類 |
| 310503001 | 白細胞趨化功能檢查 | 含：齦溝液白細胞采集或血白細胞采集；實驗室白細胞趨化功能測定 |
| 次 | 17 | 甲類 |
| 310503002 | 齦溝液量測定 | 含齦溝液的采集和定量 |
| 牙 | 7 | 甲類 |
| 310503003 | 咬合動度測定 |
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| 次 | 7 | 甲類 |
| 310503004 | 齦上菌斑檢查 | 含牙菌斑顯示及菌斑指數(shù)確定 |
| 次 | 7 | 甲類 |
| 310503005 | 菌斑微生物檢測 | 含菌斑采集及微生物檢測；包括：剛果紅負染法；暗視野顯微鏡法；Periocheck法 | Periocheck試劑盒 | 次 | 20 | 甲類 |
| 310504001 | 面神經(jīng)功能主觀檢測 | 指美國耳、鼻、喉及頭頸外科通用主觀檢測方法 |
| 次 | 27 | 甲類 |
| 310504002 | 面神經(jīng)功能電腦檢測 | 指數(shù)碼相機及專門的軟件包（QFEs）而進行的客觀檢測方法 |
| 次 | 54 | 甲類 |
| 310504003 | 面神經(jīng)肌電圖檢查 | 1.包括額、眼、上唇及下唇四個功能區(qū)；2.每功能區(qū)均含雙側(cè) |
| 每區(qū) | 16 | 甲類 |
| 310504004 | 腭咽閉合功能檢查 | 包括鼻咽纖維鏡進行鼻音計檢查、語音儀檢查、計算機語音檢查；不含反饋治療 |
| 次 | 108 | 乙類 |
| 310505001 | VTO技術(shù) | 含X線頭影測量、頜骨模板模擬手術(shù)及術(shù)后效果的預測 |
| 次 | 1700 | 丙類 |
| 3105050010 | 電子計算機預測 | 含電子計算機專家系統(tǒng)行X線頭影測量與診斷、手術(shù)模擬與術(shù)后效果的預測 | 錄象帶、計算機軟盤、照相及膠片 | 次 | 544 | 丙類 |
| 310505002 | 云紋儀檢查 | 包括正位、側(cè)位及斜位等各種位置的云紋照相及測量 | 化妝品、照相底片及沖印 | 次 | 109 | 丙類 |
| 310505003 | 模型外科設計 | 含面弓轉(zhuǎn)移、上架、模型測量及模擬手術(shù)拼對等 | 石膏模型制備 | 次 | 177 | 丙類 |
| 310505004 | 帶環(huán)制備 | 含代型制作、帶環(huán)的焊接、錘制、圓管焊接等技術(shù) | 石膏模型制備、分牙及牙體預備、粘接帶環(huán)等 | 每個 | 25 | 丙類 |
| 310505005 | 唇弓制備 | 含唇弓彎制、焊接等技術(shù)，以及鋼絲、焊媒等材料 | 方弓絲、予成牽引弓、唇弓及其他特殊材料 | 每根 | 51 | 丙類 |
| 310505006 | 導板制備 | 含導板制作、打磨、拋光，以及自凝牙托粉、單體、分離劑等 |
| 每個 | 170 | 丙類 |
| 310506001 | 顳頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查設計 | 含專業(yè)檢查表，包括顳頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查；不含關(guān)節(jié)鏡等特殊檢查 | 特殊檢查 | 每人次 | 68 | 甲類 |
| 310506002 | 顳頜關(guān)節(jié)鏡檢查 |
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| 次 | 34 | 甲類 |
| 310506003 | 關(guān)節(jié)腔壓力測定 |
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| 每人次 | 54 | 甲類 |
| 310507001 | 錯畸形初檢 | 含咨詢、檢查、登記、正畸專業(yè)病歷 |
| 次 | 54 | 丙類 |
| 310507002 | 錯牙合畸形治療設計 | 包括1．牙模型測量：含手工模型測量牙弓長度、擁擠度或三維牙模型計算機測量；2．模型診斷性排牙：含上下頜模型排牙；3．X線頭影測量：含手工或計算機線測量分析 | 模型制備、X線檢查 | 次 | 221 | 丙類 |
| 3105070020 | 錯牙合畸形治療設計
(使用計算機進行三維牙模型測量和
X線投影測量) | 包括1．牙模型測量：含手工模型測量牙弓長度、擁擠度或三維牙模型計算機測量；2．模型診斷性排牙：含上下頜模型排牙；3．X線頭影測量：含手工或計算機線測量分析 | 模型制備、X線檢查 | 次 | 425 | 丙類 |
| 310507003 | 固定矯治器復診處置 | 含常規(guī)檢查及矯治器調(diào)整 | 更換弓絲及附件 | 次 | 54 | 丙類 |
| 310507004 | 活動矯治器復診處置 | 含常規(guī)檢查及彈簧加力 | 各種彈簧和其他附件 | 次 | 27 | 丙類 |
| 310507005 | 功能矯治器復診處置 | 含常規(guī)檢查及調(diào)整 | 其他材料及附件 | 次 | 21 | 丙類 |
| 310507006 | 特殊矯治器復診處置 | 含常規(guī)檢查及調(diào)整；包括推桿式矯治 | 其他材料及附件 | 次 | 27 | 丙類 |
| 310507007 | 錯牙合畸形正中牙合位檢查 | 含蠟堤制作塑料基托，確定正確的正中位位置 |
| 次 | 27 | 丙類 |
| 310508001 | 光儀檢查 | 包括：1．光儀力測量；2．牙列接觸狀態(tài)檢查；3.咬合儀檢查 |
| 次 | 30 | 丙類 |
| 310508002 | 測色儀檢查 |
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| 次 | 9 | 丙類 |
| 310508003 | 義齒壓痛定位儀檢查 |
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| 每牙 | 9 | 丙類 |
| 310508004 | 觸痛儀檢查 |
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| 次 | 13 | 丙類 |
| 310509001 | 種植治療設計 | 含專家會診、X線影像分析、模型分析 |
| 次 | 170 | 丙類 |
| 310510001 | 調(diào) |
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| 每牙 | 3.6 | 甲類 |
| 310510002 | 氟防齲治療 | 包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | 特殊材料 | 每牙 | 9 | 丙類 |
| 310510003 | 牙脫敏治療 | 包括氟化鈉、酚制劑等藥物 | 高分子脫敏劑 | 每牙 | 6 | 甲類 |
| 310510004 | 口腔局部沖洗上藥 | 含沖洗、含漱、牙周袋內(nèi)上藥、粘膜病變部位上藥 | 特殊藥物 | 每牙 | 6 | 甲類 |
| 310510005 | 不良修復體拆除 | 包括不良修復體及不良充填體 |
| 每牙 | 7 | 甲類 |
| 310510006 | 牙開窗助萌術(shù) | 包括各類阻生恒牙 |
| 每牙 | 7 | 丙類 |
| 310510007 | 口腔局部止血 | 包括各種口腔內(nèi)局部出血的清理創(chuàng)面、填塞或縫合 | 特殊填塞或止血材料 | 每牙 | 8.4 | 甲類 |
| 310510008 | 激光口內(nèi)治療 | 包括1.根管處置；2.牙周處置；3.各種斑、痣、小腫物、潰瘍治療 |
| 每部位 | 16 | 甲類 |
| 310510009 | 口內(nèi)膿腫切開引流術(shù) |
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| 每牙 | 12 | 甲類 |
| 310510010 | 牙外傷結(jié)扎固定術(shù) | 含牙根折、挫傷、脫位的局麻、復位、結(jié)扎固定及調(diào)；不含根管治療 | 特殊結(jié)扎固定材料 | 每牙 | 16.8 | 甲類 |
| 310510011 | 拆除固定裝置 | 包括去除由各種原因使用的口腔固定材料 |
| 每牙 | 12 | 甲類 |
| 310511001 | 簡單充填術(shù) | 含備洞、墊底、洞型設計、國產(chǎn)充填材料；包括I、V類洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 27 | 甲類 |
| 310511002 | 復雜充填術(shù) | 含齲齒的特殊檢查(如檢知液、光纖透照儀等)、備洞、墊底、洞形設計和國產(chǎn)充填材料；II、III、IV類洞及大面積缺損的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 70 | 甲類 |
| 3105110021 | 化學微創(chuàng)祛齲充填術(shù) | 含化學祛齲凝膠備洞、墊底、洞型設計；含國產(chǎn)補充材料；包括II、III、IV類洞及大面積缺損的充填。 | 祛齲材料、特殊補充材料 | 每洞 | 68 | 丙類 |
| 310511003 | 牙體樁釘固位修復術(shù) | 含備洞、墊底、洞形設計、打樁(釘)、國產(chǎn)充填材料；大面積缺損的充填 | 各種特殊材料、樁/釘 | 每牙 | 54 | 甲類 |
| 310511004 | 牙體缺損粘接修復術(shù) | 含牙體預備、酸蝕、粘接、充填 | 各種材料 | 每牙 | 59.4 | 丙類 |
| 310511005 | 充填體拋光術(shù) | 含各類充填體的修整、拋光 |
| 每牙 | 13.2 | 甲類 |
| 310511006 | 前牙美容修復術(shù) |
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| 54 | 丙類 |
| 310511007 | 樹脂嵌體修復術(shù) | 含牙體預備和嵌體修復；包括高嵌體修復 | 各種特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310511008 | 橡皮障隔濕法 | 含一次性橡皮布 |
| 次 | 13.2 | 甲類 |
| 310511011 | 蓋髓術(shù) | 包括齲齒的特殊檢查；含備洞、間接蓋髓或直接蓋髓、墊底、安撫 |
| 每牙 | 34 | 甲類 |
| 3105110110 | 蓋髓術(shù)（使用特殊儀器） | 1．齲齒的特殊檢查；3．備洞、間接蓋髓或直接蓋髓、墊底、安撫 |
| 每牙 | 81.6 | 乙類 |
| 310511012 | 牙髓失活術(shù) | 含麻醉、開髓、備洞、封藥 |
| 每牙 | 24 | 甲類 |
| 310511013 | 開髓引流術(shù) | 含麻醉、開髓 |
| 每牙 | 17 | 甲類 |
| 310511014 | 干髓術(shù) | 含揭髓頂、切冠髓、FC浴、放置干髓劑等 |
| 每牙 | 24 | 甲類 |
| 310511015 | 牙髓摘除術(shù) | 含揭髓頂、拔髓、蕩洗根管 |
| 每根管 | 20.4 | 甲類 |
| 310511016 | 根管預備 | 含髓腔預備、根管預備、根管沖洗 | 特殊藥物 | 每根管 | 24 | 甲類 |
| 310511017 | 根管充填術(shù) |
| 特殊充填材料(如各種銀尖、鈦尖等) | 每根管 | 24 | 甲類 |
| 310511018 | 顯微根管治療術(shù) | 包括顯微鏡下復雜根管治療、 根尖屏障制備等 |
| 每根管 | 154 | 丙類 |
| 310511019 | 髓腔消毒術(shù) | 包括：1髓腔或根管消毒；2瘺管治療 | 特殊藥物 | 每根管 | 18 | 甲類 |
| 310511020 | 牙髓塑化治療術(shù) | 含根管準備及塑化 |
| 每根管 | 18 | 甲類 |
| 310511021 | 根管再治療術(shù) | 包括：1．取根管內(nèi)充物；2．疑難根管口的定位；3．不通根管的擴通；4.取根管內(nèi)折斷器械 | 特殊儀器及 器械 | 每根管 | 34 | 甲類 |
| 310511022 | 髓腔穿孔修補術(shù) | 包括髓腔或根管穿孔 | 特殊材料 | 每根管 | 9 | 甲類 |
| 310511023 | 根管壁穿孔外科修補術(shù) | 含翻瓣、穿孔修補 | 根管充填及 特殊材料 | 每根管 | 102 | 丙類 |
| 310511024 | 牙槽骨燒傷清創(chuàng)術(shù) | 指牙髓治療藥物所致的燒傷；含去除壞死組織和死骨、上藥. |
| 次 | 17 | 甲類 |
| 310511025 | 根管內(nèi)固定術(shù) | 含根管預備 | 特殊固定材料 | 每根管 | 111 | 乙類 |
| 310511026 | 劈裂牙治療 | 包括1.取劈裂牙殘片，2.劈裂牙結(jié)扎 | 根管治療 | 每牙 | 27 | 甲類 |
| 310511027 | 后牙縱折固定術(shù) | 含麻醉固定、調(diào) | 根管治療及 特殊固定材料 | 每牙 | 43 | 甲類 |
| 310512001 | 根尖誘導成形術(shù) | 指年青恒牙牙根繼續(xù)形成；含拔髓(保留牙乳頭)、清潔干燥根管、導入誘導糊劑、充填， | 特殊充填材料 | 每根管 | 54 | 丙類 |
| 310512002 | 窩溝封閉 | 指預防恒前磨牙及磨牙窩溝齲；含清潔窩溝、酸蝕、涂封閉劑、固化、調(diào)磨， | 特殊窩溝封閉劑 | 每牙 | 20 | 丙類 |
| 310512003 | 乳牙預成冠修復 | 含牙體預備、試冠、粘結(jié)；包括合金冠修復乳磨牙大面積牙體缺損或做保持器的固位體 | 特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310512004 | 兒童前牙樹脂冠修復 | 含牙體預備、試冠、粘結(jié)；包括樹脂冠修復前牙大面積牙體缺損(外傷及齲患) | 特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310512008 | 前牙根折根牽引 | 指根折位于齦下經(jīng)齦切及冠延長術(shù)后不能進行修復治療而必須進行牙根牽引，含1．外傷牙根管治療；2．制作牽引裝置。 | 矯正牽引裝置材料、復診更換牽引裝置、印模、模型制備 | 每牙 | 258 | 丙類 |
| 310512009 | 鈣化橋打通術(shù) | 指年輕恒牙經(jīng)活髓切斷牙根已形成，需進一步根管治療修復，但存在鈣化橋；含去舊充填體；打通鈣化橋；根管治療修復； | 特殊根管充填材料如銀尖、鈦尖 | 每根管 | 61 | 丙類 |
| 310512010 | 全牙列墊固定術(shù) | 指用于恒牙外傷的治療；含外傷牙的復位、固定、制作全牙列墊、試戴、復查 | 印模、模型制備 | 單頜 | 150 | 丙類 |
| 310512011 | 活髓切斷術(shù) |
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| 每牙 | 59.4 | 丙類 |
| 310513002 | 齦下刮治 | 包括齦下超聲刮治或手工刮治 |
| 每牙 | 8 | 丙類 |
| 310513003 | 牙周固定 | 含結(jié)扎材料；包括結(jié)扎與聯(lián)合固定 | 特殊材料如樹脂、高強纖維 | 每牙 | 16 | 乙類 |
| 310513004 | 去除牙周固定 | 包括去除各種牙周固定材料 |
| 每牙 | 3 | 乙類 |
| 310513006 | 牙齦保護劑塞治 | 含牙齦表面及牙間隙 | 特殊保護劑 | 每牙 | 12 | 丙類 |
| 310513007 | 急性壞死性齦炎局部清創(chuàng) | 包括局部清創(chuàng)、藥物沖洗及上藥 | 特殊藥物 | 每牙 | 7 | 甲類 |
| 310513008 | 根面平整術(shù) | 包括手工根面平整 |
| 每牙 | 15 | 丙類 |
| 310514002 | 口腔粘膜霧化治療 |
| 特殊藥物 | 次 | 7 | 甲類 |
| 310514003 | 口腔粘膜病特殊治療 | 包括1．紅外線光照治療；2．微波治療；3．冷凍治療；4．頻譜治療 |
| 每部位 | 7 | 乙類 |
| 310515001 | 顳下頜關(guān)節(jié)復位 | 指限制下頜運動的手法復位 |
| 次 | 41 | 甲類 |
| 310515002 | 冠周炎局部治療 | 含藥液沖洗盲袋及上藥 |
| 每牙 | 20 | 甲類 |
| 310515003 | 干槽癥換藥 | 含清理拔牙創(chuàng)、藥物沖洗、骨創(chuàng)填塞 | 特殊材料及藥物 | 每牙 | 17 | 甲類 |
| 310515004 | 涎腺導管擴大術(shù) |
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| 次 | 27 | 甲類 |
| 310515005 | 腮腺導管內(nèi)藥物灌注治療 |
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| 次 | 14 | 甲類 |
| 310515006 | 面神經(jīng)功能訓練 | 含面神經(jīng)周圍支支配區(qū)共十項面部表情運動功能的示教及訓練 |
| 次 | 48 | 丙類 |
| 310515007 | 腭裂術(shù)后語音訓練治療 | 包括常規(guī)語音治療、鼻咽纖維鏡反饋治療、鼻音計反饋治療、聽說反饋治療、腭電圖儀反饋治療；不含制作腭托 | 特殊材料 | 次 | 41 | 丙類 |
| 310515008 | 口腔頜面部各類冷凍治療 | 包括口腔及 頜 面部各類小腫物的冷凍治療 |
| 每部位 | 20 | 甲類 |
| 310516001 | 顳頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療 | 包括封閉治療或藥物注射 |
| 單側(cè) | 27 | 甲類 |
| 310516002 | 關(guān)節(jié)腔灌洗治療 |
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| 單側(cè) | 34 | 甲類 |
| 310516003 | 調(diào)磨墊 |
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| 每次 | 14 | 甲類 |
| 310516004 | 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 | 包括顳下頜關(guān)節(jié)活檢術(shù)或顳下頜關(guān)節(jié)盤復位術(shù)或骨關(guān)節(jié)病刨削術(shù) | 特殊材料 | 單側(cè) | 680 | 甲類 |
| 310517001 | 冠修復 | 含牙體預備，藥線排齦蠟記錄，測色，技工室制作全冠，試戴修改全冠；包括全冠、半冠、3/4冠 |
| 每牙 | 102 | 丙類 |
| 310517002 | 嵌體修復 | 含牙體預備，藥線排齦，制取印模、模型，蠟記錄，技工室制作嵌體，試戴修改嵌體；包括嵌體、高嵌體、嵌體冠 |
| 每牙 | 102 | 丙類 |
| 310517003 | 樁核、根帽修復 | 含牙體預備，記錄，制作蠟型，技工室制作樁核、根帽，試戴修改樁核、根帽 |
| 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310517004 | 貼面修復 | 含牙體預備，藥線排齦，測色，技工室制作貼面，試戴貼面 |
| 每牙 | 82 | 丙類 |
| 310517005 | 樁冠修復 | 含牙體預備，記錄，制樁蠟型，技工室制作樁，試樁，制冠蠟型，技工室制作完成樁冠，試戴樁冠；包括簡單樁冠，鑄造樁冠 |
| 每牙 | 102 | 丙類 |
| 310517006 | 固定橋 | 含牙體預備和藥線排齦，蠟記錄，測色，技工室制作固定橋支架，固定橋支架試戴修改、技工室制作完成固定橋，固定橋試戴修改，金屬固位體電解蝕刻處理；包括雙端、單端固定橋、粘結(jié)橋(馬里蘭橋) |
| 每牙 | 150 | 丙類 |
| 310517007 | 固定修復計算機輔助設計 | 包括計算機輔助設計制作全冠、嵌體、固定橋 |
| 次 | 85 | 丙類 |
| 310517008 | 咬合重建 | 全牙列固定修復咬合重建，改變原關(guān)系，升高垂直距離咬合分析， X線頭影測量， 研究模型設計與修整， 牙體預備， 轉(zhuǎn)移面弓與上頜架， 復雜冠橋修復 |
| 次 | 102 | 丙類 |
| 310517009 | 粘結(jié) | 含嵌體、冠、樁核粘結(jié)(酸蝕、消毒、粘固)、國產(chǎn)粘結(jié)劑(水門汀氧化鋅) |
| 每牙 | 1 | 丙類 |
| 310518001 | 活動橋 | 包括普通彎制卡環(huán)、整體鑄造卡環(huán)及支托活動橋 |
| 每牙 | 53 | 丙類 |
| 310518002 | 塑料可摘局部義齒 | 含牙體預備，制作雙重印模，模型，咬合關(guān)系記錄，技工室制作義齒排牙蠟型，試排牙，技工室制作完成義齒，義齒試戴、修改，咬檢查；包括普通彎制卡環(huán)塑料可摘局部義齒，無卡環(huán)塑料可摘局部義齒，普通覆蓋義齒，彈性隱形義齒 |
| 每牙 | 53 | 丙類 |
| 310518003 | 鑄造可摘局部義齒 | 含牙體預備，制雙重印模、模型，模型觀測，蠟咬合關(guān)系記錄，技工室制作鑄造支架，試支架及再次蠟咬合關(guān)系記錄，技工室制作義齒排牙蠟型，試排牙，技工室制作完成義齒，義齒試戴、修改，咬合檢查；包括覆蓋義齒 |
| 每牙 | 95 | 丙類 |
| 310518004 | 美容義齒 | 含各類義齒的基礎(chǔ)上特殊造型、設計制作；包括雙牙列義齒，化妝義齒 |
| 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310518005 | 即刻義齒 | 含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各類義齒的常規(guī)制作及消毒；包括拔牙前制作，拔牙后即刻或數(shù)日內(nèi)戴入的各類塑料義齒和暫時義齒 |
| 每牙 | 54 | 丙類 |
| 310518006 | 附著體義齒 | 含牙體預備制個別托盤 ，雙重印模，模型，咬合關(guān)系記錄，模型觀測，固位體平行度測量，平行研磨，試排牙，試附著體，復診三次調(diào)改義齒；包括可摘義齒，固定義齒，活動固定聯(lián)合修復 |
| 每牙 | 102 | 丙類 |
| 310518007 | 總義齒 | 含義齒設計，制個別托盤 ，制作雙重印模、模型、托，正中關(guān)系記錄，面弓轉(zhuǎn)移，試排牙，總義齒試戴、修改，咬檢查，調(diào)整咬；包括覆蓋義齒，無唇翼義齒 | 鑄造金屬基托、金屬加強網(wǎng) | 單頜 | 163 | 丙類 |
| 310519001 | 拆冠、橋 | 包括錘造冠、鑄造冠 |
| 每牙 | 9 | 丙類 |
| 310519002 | 拆樁 | 包括預成樁、各種材料的樁核 |
| 每牙 | 13 | 丙類 |
| 310519003 | 加焊（2mm以下） | 包括錫焊、金焊、銀焊、激光焊接 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 10 | 丙類 |
| 3105190030 | 加焊（2mm以上） | 包括錫焊、金焊、銀焊、激光焊接 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 19 | 丙類 |
| 310519004 | 加裝飾面 | 包括樁冠、橋體 | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 丙類 |
| 310519005 | 烤瓷冠崩瓷修理 | 包括粘結(jié)、樹脂修補 | 特殊材料 | 每牙 | 34 | 丙類 |
| 310519006 | 調(diào)改義齒 | 含檢查、調(diào)、調(diào)改外形、緩沖基托、調(diào)整卡環(huán) |
| 次 | 29 | 丙類 |
| 310519007 | 取局部關(guān)系記錄 | 指義齒組織面壓痛襯印檢查；含取印模、檢查用襯印材料等 | 特殊襯印材料 | 次 | 15 | 丙類 |
| 310519008 | 取正中關(guān)系記錄 |
|
| 次 | 34 | 丙類 |
| 310519009 | 加人工牙 |
| 各種人工牙材料 | 每牙 | 23.1 | 丙類 |
| 310519010 | 義齒接長基托 | 包括邊緣、游離端、義齒鞍基 | 各種基托材料 | 次 | 17 | 丙類 |
| 310519011 | 義齒裂紋及折裂修理 | 含加固鋼絲 | 各種材料 | 次 | 14 | 丙類 |
| 310519012 | 義齒組織面重襯 | 包括硬襯、軟襯 | 各種材料費(自凝塑料、熱凝塑料、光固化樹脂、軟塑料、橡膠) | 每厘米 | 24 | 丙類 |
| 310519013 | 加卡環(huán) | 包括加鋼絲、鑄造卡環(huán)；含單臂、雙臂、三臂卡環(huán) | 各種卡環(huán)材料(鋼絲彎制卡環(huán)，鑄造鈷鉻合金、貴金屬合金卡環(huán)) | 每卡環(huán) | 21 | 丙類 |
| 310519014 | 增加鑄造基托 |
| 各種基托材料(鋼、金合金) | 面積5＋5 | 19 | 丙類 |
| 310519015 | 加支托 |
| 各種支托材料(鋼絲支托、扁鋼絲支托、鑄造鈷鉻合金支托、鑄造金合金支托) | 次 | 12 | 丙類 |
| 310519016 | 加鑄面 |
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| 次 | 30 | 丙類 |
| 310519017 | 增加加固裝置 | 包括加固鋼絲、網(wǎng) | 各種加固裝置材料(金屬絲，扁鋼絲，尼龍網(wǎng)、預成不銹鋼網(wǎng)、鑄造不銹鋼網(wǎng)、金網(wǎng)) | 次 | 68 | 丙類 |
| 310519018 | 加連接桿 |
| 各種材料(預成桿、鑄造不銹鋼桿、鑄造金桿) | 次 | 32 | 丙類 |
| 310519019 | 塑料面加高咬合 |
| 材料費(自凝塑料、熱凝塑料) | 次 | 29 | 丙類 |
| 310519020 | 彈性假牙齦 |
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| 每牙 | 12 | 丙類 |
| 310519021 | 鍍金加工 |
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| 每牙 | 94 | 丙類 |
| 310519022 | 鑄造加工 | 指患者自帶材料加工；包括所有鑄造修復體 |
| 每件 | 94 | 丙類 |
| 310519025 | 加磁性固位體 |
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| 每牙 | 70 | 丙類 |
| 310519026 | 附著體增換 | 包括附著體增加或更換 | 附著體材料 | 每附著體 | 70 | 丙類 |
| 310520001 | 牙頜墊 | 含牙體預備，調(diào)，制印模、模型，蠟合記錄，技工室制作；不含療效分析專用設備檢查 | 鑄造支架、墊材料、咬合板材料(塑料，樹脂，鑄造不銹鋼，鑄造金合金，鑄造不銹鋼或鑄造金合金網(wǎng)+塑料，鑄造不銹鋼或鑄造金合金網(wǎng)+樹脂) | 每件 | 68 | 乙類 |
| 310520002 | 肌松弛治療 |
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| 次 | 7 | 甲類 |
| 310521001 | 腭護板導板矯治 | 含牙體預備；模型設計及手術(shù)預備； 技工制作；臨床戴入 | 腭護板、導板材料、模型設備 | 單頜 | 88 | 乙類 |
| 310521002 | 義頜修復 | 含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模型；2． 制作個別托盤；3．牙體預備、制工作印模、模型；4．制作阻塞器和恒基托；5．臨床試戴阻塞器和恒基托，確定關(guān)系，取連帶恒基托及頜位關(guān)系的印模，灌制新模型；6．技工制作中空阻塞器及義頜；7．臨床試戴義頜及試排牙；8．技工完成義頜及義齒；9．臨床試戴、修改義頜及義齒；包括中空阻塞器、義齒、義耳、義鼻、義眼 | 義頜、義齒、義耳、義鼻、義眼等材料 | 每區(qū)段 | 68 | 丙類 |
| 3306 | 鼻、口、咽部手術(shù) |
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| 330604001 | 乳牙拔除術(shù) |
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| 每牙 | 17.2 | 丙類 |
| 330604002 | 前牙拔除術(shù) | 包括該區(qū)段多生牙 |
| 每牙 | 32.3 | 甲類 |
| 330604003 | 前磨牙拔除術(shù) | 包括該區(qū)段多生牙 |
| 每牙 | 40.8 | 甲類 |
| 330604004 | 磨牙拔除術(shù) | 包括該區(qū)段多生牙 |
| 每牙 | 60.3 | 甲類 |
| 330604005 | 復雜牙拔除術(shù) | 包括正常位牙齒因解剖變異、死髓或牙體治療后其脆
性增加、局部慢性炎癥刺激使牙槽骨發(fā)生致密性改變
、牙-骨間骨性結(jié)合、與上頜竇關(guān)系密切、增齡性變化
等所致的拔除困難"
|
| 每牙 | 135 | 甲類 |
| 330604006 | 阻生牙拔除術(shù) | 包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙 |
| 每牙 | 257 | 甲類 |
| 330604007 | 拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù) | 包括干槽癥、拔牙后出血、拔牙創(chuàng)面愈合不良 | 填塞材料 | 每牙 | 30 | 甲類 |
| 330604008 | 牙再植術(shù) | 包括嵌入、移位、脫落等；不含根管治療 | 結(jié)扎固定材料 | 每牙 | 95 | 乙類 |
| 330604009 | 牙移植術(shù) | 含準備受植區(qū)拔除供體牙、植入、縫合、固定；包括自體牙移植和異體牙移植；不含異體材料的保存、 塑形及消毒、拔除異位供體牙 | 結(jié)扎固定材料 | 每牙 | 184 | 丙類 |
| 330604010 | 牙槽骨修整術(shù) |
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| 每牙 | 58 | 甲類 |
| 330604011 | 牙槽嵴增高術(shù) | 不含取骨術(shù)、取皮術(shù) | 人工材料及專用器械、模型、模板 | 每牙 | 34 | 甲類 |
| 330604012 | 頜骨隆突修整術(shù) | 包括腭隆突、下頜隆突、上頜結(jié)節(jié)肥大等 |
| 次 | 145 | 甲類 |
| 330604013 | 上頜結(jié)節(jié)成形術(shù) | 不含取皮術(shù) | 創(chuàng)面用材料、固定材料 | 次 | 109 | 甲類 |
| 330604014 | 口腔上頜竇瘺修補術(shù) | 含即刻修補 | 模型、創(chuàng)面用材料 | 次 | 325 | 甲類 |
| 330604015 | 上頜竇開窗異物取出術(shù) | 不含上頜竇根治術(shù) |
| 次 | 288 | 甲類 |
| 330604016 | 唇頰溝加深術(shù) | 含取皮(粘膜)、植皮(粘膜)、皮(粘膜)片加壓固定，供皮(粘膜)區(qū)創(chuàng)面處理 ；不含取皮術(shù) | 創(chuàng)面用材料、固定材料 | 次 | 122 | 丙類 |
| 330604017 | 修復前軟組織成型術(shù) | 含植皮及唇、頰、腭牙槽嵴頂部增生的軟組織切除及成型；不含骨修整、取皮術(shù) | 腭護板、保護劑 | 次 | 41 | 丙類 |
| 330604018 | 阻生智齒齦瓣整形術(shù) | 含切除齦瓣及整形 |
| 每牙 | 66 | 甲類 |
| 330604019 | 牙槽突骨折結(jié)扎固定術(shù) | 含復位、固定、調(diào)；包括結(jié)扎固定或牽引復位固定 | 結(jié)扎固定材料 | 次 | 256 | 甲類 |
| 330604020 | 頜骨病灶刮除術(shù) |
| 冷凍、電灼 | 次 | 376 | 甲類 |
| 330604021 | 皮膚瘺管切除術(shù) |
|
| 次 | 168 | 甲類 |
| 330604022 | 根端囊腫摘除術(shù) | 不含根充 | 充填材料 | 每牙 | 240 | 甲類 |
| 330604023 | 牙齒萌出囊腫袋形術(shù) |
| 填塞材料 | 每牙 | 124 | 甲類 |
| 330604024 | 頜骨囊腫摘除術(shù) | 不含拔牙、上頜竇根治術(shù) |
| 次 | 637 | 甲類 |
| 330604025 | 牙外科正畸術(shù) |
| 板、固定材料、腭護板 | 每牙 | 119 | 丙類 |
| 330604026 | 根尖切除術(shù) | 含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒預備，不含顯微根管手術(shù) | 充填材料 | 每牙 | 214 | 甲類 |
| 330604027 | 根尖搔刮術(shù) |
|
| 每牙 | 148.8 | 甲類 |
| 330604029 | 牙齦翻瓣術(shù) | 含牙齦切開、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的復位縫合 | 特殊藥物、牙周塞治 | 每牙 | 118 | 甲類 |
| 330604030 | 牙齦再生術(shù) |
| 生物膜 | 每組 | 63 | 甲類 |
| 330604031 | 牙齦切除術(shù) | 包括牙齦切除及牙齦成形 | 牙周塞治 | 每牙 | 60 | 甲類 |
| 330604032 | 顯微根管外科手術(shù) | 包括顯微鏡下的進行根管內(nèi)外修復及 根尖手術(shù) |
| 每根管 | 170 | 乙類 |
| 330604033 | 牙周骨成形手術(shù) | 含牙齦翻瓣術(shù)+牙槽骨切除及成形；不含術(shù)區(qū)牙周塞治 |
| 每牙 | 43 | 甲類 |
| 330604034 | 牙冠延長術(shù) | 含牙齦翻瓣、牙槽骨切除及成形、牙齦成形；不含術(shù)區(qū)牙周塞治 |
| 每牙 | 119 | 甲類 |
| 330604035 | 齦瘤切除術(shù) | 含齦瘤切除及牙齦修整 | 牙周塞治劑、特殊材料 | 次 | 212.5 | 甲類 |
| 330604036 | 牙周植骨術(shù) | 含牙齦翻瓣術(shù)+植入各種骨材料；不含牙周塞治、自體骨取骨術(shù) | 骨粉等植骨材料 | 每牙 | 119 | 乙類 |
| 330604037 | 截根術(shù) | 含截斷牙根、拔除斷根、牙冠外形和斷面修整；不含牙周塞治、根管口備洞及倒充填、牙齦翻瓣術(shù) |
| 每牙 | 119 | 甲類 |
| 330604038 | 分根術(shù) | 含截開牙冠、牙外形及斷面分別修整成形；不含牙周塞治、牙備洞充填、牙齦翻瓣術(shù) |
| 每牙 | 87 | 甲類 |
| 330604039 | 半牙切除術(shù) | 含截開牙冠、拔除牙齒的近或遠中部分并保留另外一半，保留部分牙齒外形的修整成形；不含牙周塞治、牙備洞充填、牙齦翻瓣術(shù) |
| 每牙 | 77 | 甲類 |
| 330604040 | 引導性牙周組織再生術(shù) | 含牙齦翻瓣術(shù) + 生物膜放入及固定、齦瓣的冠向復位及固定；不含牙周塞治、根面處理、牙周植骨 | 各種生物膜材料 | 每牙 | 153 | 乙類 |
| 330604041 | 松動牙根管內(nèi)固定術(shù) | 含根管預備及牙槽骨預備、固定材料植入及粘接固定；不含根管治療 | 特殊固定材料 | 每牙 | 119 | 乙類 |
| 330604042 | 牙周組織瓣移植術(shù) | 含受瓣區(qū)軟組織預備(含牙齦半厚瓣翻瓣等)及硬組織預備(含根面刮治等)；含各種組織瓣的獲得、制備、移植，組織瓣的轉(zhuǎn)位，各種組織瓣的固定縫合；包括游離齦瓣移植或牙齦結(jié)締組織瓣移植、側(cè)向轉(zhuǎn)移瓣術(shù)、雙乳頭齦瓣轉(zhuǎn)移瓣術(shù)；不含術(shù)區(qū)牙周塞治 |
| 每牙 | 153 | 乙類 |
| 330604043 | 牙周纖維環(huán)狀切斷術(shù) | 不含術(shù)區(qū)牙周塞治 | 特殊刀片 | 每牙 | 60 | 甲類 |
| 330605001 | 口腔頜面部小腫物切除術(shù) | 包括口腔、頜面部良性小腫物 |
| 次 | 266.3 | 甲類 |
| 330605002 | 口腔頜面部神經(jīng)纖維瘤切除及成形術(shù) | 含瘤體切除及鄰位瓣修復 |
| 次 | 425 | 甲類 |
| 330605003 | 頜下腺移植術(shù) | 含帶血管及導管的頜下腺解剖,受區(qū)顳肌切取及顳淺動靜脈解剖及導管口易位 |
| 次 | 1700 | 丙類 |
| 330605004 | 涎腺瘺切除修復術(shù) | 包括涎腺瘺切除及瘺修補，腮腺導管改道、成形、再造術(shù) |
| 次 | 119 | 甲類 |
| 330605005 | 下頜骨部分切除術(shù) | 包括下頜骨方塊及區(qū)段切除；不含頜骨缺損修復 | 特殊材料 | 次 | 272 | 甲類 |
| 330605006 | 下頜骨半側(cè)切除術(shù) | 不含頜骨缺損修復 | 斜面導板、特殊材料 | 次 | 612 | 甲類 |
| 330605007 | 下頜骨擴大切除術(shù) | 包括大部分下頜骨或全下頜骨及鄰近軟組織切除；不含頜骨缺損修復 | 斜面導板、特殊材料 | 次 | 765 | 甲類 |
| 330605008 | 下頜骨缺損鈦板即刻植入術(shù) | 含骨斷端準備、鈦板植入及固定 | 鈦板及鈦釘特殊材料 | 次 | 383 | 甲類 |
| 330605009 | 上頜骨部分切除術(shù) | 含牙槽突水平以內(nèi)上頜骨及其鄰近軟組織區(qū)域性切除 | 腭護板、特殊材料 | 次 | 367 | 甲類 |
| 330605010 | 上頜骨次全切除術(shù) | 含牙槽突以上至鼻棘底以下上頜骨及其鄰近軟組織切除與植皮；不含取皮術(shù) | 腭護板、特殊材料 | 次 | 765 | 甲類 |
| 330605011 | 上頜骨全切術(shù) | 含整個上頜骨及鄰近軟組織切除與植皮；不含取皮術(shù) | 腭護板、特殊材料 | 次 | 920 | 甲類 |
| 330605012 | 上頜骨擴大切除術(shù) | 整個上頜骨及其周圍鄰近受侵骨組織及軟組織切除與植皮；不含取皮術(shù) | 腭護板、特殊材料 | 次 | 920 | 甲類 |
| 330605013 | 頜骨良性病變切除術(shù) | 包括上、下頜骨骨髓炎、良性腫瘤、瘤樣病變及各類囊腫的切除術(shù)(含刮治術(shù))，適用于顴骨良性病變；不含松質(zhì)骨或骨替代物的植入 | 特殊材料 | 次 | 683 | 甲類 |
| 330605021 | 口腔頜面頸部異物取出術(shù) | 包括槍彈、碎屑、玻璃等異物 | 特殊材料 | 次 | 230 | 甲類 |
| 330605033 | 頜面頸部深部腫物探查術(shù) | 含活檢術(shù)；不含腫物切除術(shù) | 特殊材料 | 次 | 459 | 甲類 |
| 330605034 | 舌下腺切除術(shù) |
|
| 次 | 298 | 甲類 |
| 330605035 | 舌下腺囊腫袋形術(shù) |
| 填塞材料 | 次 | 77 | 甲類 |
| 330605036 | 頜下腺切除術(shù) |
|
| 次 | 230 | 甲類 |
| 330606001 | 系帶成形術(shù) | 包括唇或頰或舌系帶成形術(shù) |
| 次 | 148.8 | 甲類 |
| 3306060011 | 舌系帶松解術(shù) |
|
| 次 | 85 | 甲類 |
| 330606004 | 腭弓成形術(shù) | 包括舌腭弓或咽腭弓成形術(shù) |
| 次 | 383 | 乙類 |
| 330606005 | 腭帆縮短術(shù) |
|
| 次 | 536 | 丙類 |
| 330606006 | 腭咽成形術(shù) |
|
| 次 | 612 | 乙類 |
| 330606009 | 唇畸形矯正術(shù) | 包括厚唇、重唇、薄唇、唇瘢痕、唇弓不齊等；不含唇外翻矯正術(shù) | 特殊植入材料 | 次 | 306 | 丙類 |
| 330606010 | 唇缺損修復術(shù) | 包括部分或全唇缺損；不含島狀組織瓣切取移轉(zhuǎn)術(shù) | 島狀組織瓣切取移轉(zhuǎn)術(shù) | 次 | 459 | 乙類 |
| 330606011 | 單側(cè)不完全唇裂修復術(shù) | 包括唇裂修復、初期鼻畸形矯治、唇功能性修復、唇正中裂修復 |
| 次 | 383 | 乙類 |
| 330606012 | 單側(cè)完全唇裂修復術(shù) | 包括唇裂修復、初期鼻畸形矯治、唇功能性修復、唇正中裂修復；不含犁骨瓣修復術(shù) |
| 次 | 383 | 乙類 |
| 330606013 | 犁骨瓣修復術(shù) | 含犁骨瓣形成及硬腭前部裂隙關(guān)閉 |
| 次 | 153 | 乙類 |
| 330606014 | Ⅰ°腭裂蘭氏修復術(shù) | 包括懸雍垂裂、軟腭裂、隱裂修復術(shù) |
| 次 | 230 | 乙類 |
| 330606015 | II°腭裂蘭氏修復術(shù) | 包括硬、軟腭裂修復術(shù) |
| 次 | 536 | 乙類 |
| 330606016 | III°腭裂蘭氏修復術(shù) | 包括單側(cè)完全性腭裂修復術(shù)、硬腭鼻腔面犁骨瓣修復術(shù) |
| 次 | 680 | 乙類 |
| 330606024 | 牙槽突裂植骨成形術(shù) | 包括牙槽突成形術(shù)，口、鼻腔前庭瘺修補術(shù)；不含取骨術(shù) | 特殊植入材料 | 次 | 306 | 乙類 |
| 330606025 | 齒齦成形術(shù) | 包括游離粘膜移植、游離植皮術(shù)；不含游離取皮術(shù)或取游離粘膜術(shù) | 各種人工材料膜 | 次 | 153 | 丙類 |
| 330606026 | 口鼻腔前庭瘺修補術(shù) |
|
| 次 |
| 甲類 |
| 330606028 | 口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術(shù) | 含局部組織瓣制備及修復；包括唇缺損修復、舌再造修復、頰缺損修復、腭缺損修復、口底缺損修復 |
| 次 | 480 | 甲類 |
| 330606029 | 口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術(shù) | 含帶血管游離皮瓣制備及修復；包括舌再造修復、頰缺損修復、腭缺損修復、口底缺損修復 |
| 次 | 1150 | 甲類 |
| 330606030 | 口腔頜面部聯(lián)合缺損帶血管游離肌皮骨瓣修復術(shù) | 不含顯微吻合 | 特殊固定材料 | 次 | 1380 | 乙類 |
| 330606031 | 口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術(shù) |
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| 次 | 551 | 甲類 |
| 330606032 | 顏面部軟組織不對稱局部組織瓣畸形矯正術(shù) | 含局部組織瓣制備及轉(zhuǎn)移 |
| 次 | 306 | 丙類 |
| 330606033 | 顏面部軟組織不對稱帶血管游離組織瓣畸形矯正術(shù) | 含帶血管游離組織瓣制備及移植 |
| 次 | 920 | 丙類 |
| 330606034 | 口腔頜面部缺損顳肌筋膜瓣修復術(shù) |
| 特殊支架及固位材料 | 次 | 502 | 甲類 |
| 330606035 | 口腔頜面部軟組織缺損遠位皮瓣修復術(shù) | 含非手術(shù)區(qū)遠位皮瓣制備及轉(zhuǎn)移 |
| 次 | 502 | 甲類 |
| 330606036 | 口腔頜面部軟組織缺損遠位肌皮瓣修復術(shù) | 含非手術(shù)區(qū)遠位肌皮瓣制備及轉(zhuǎn)移 |
| 次 | 920 | 甲類 |
| 330606037 | 帶蒂皮瓣二期斷蒂術(shù) | 含皮瓣斷蒂及創(chuàng)面關(guān)閉成形 |
| 次 | 153 | 甲類 |
| 330606038 | 皮瓣、肌皮瓣延遲術(shù) | 含皮瓣斷蒂及創(chuàng)面關(guān)閉成形 |
| 次 | 153 | 甲類 |
| 330606039 | 腭瘺修補術(shù) | 含鄰位粘膜瓣制備及腭瘺修復 | 人工材料 | 次 | 196 | 甲類 |
| 330606043 | 頜面頸部深部腫物切除術(shù) |
| 吻合器 | 次 | 595 | 甲類 |
| 330607009 | 下頜骨去骨皮質(zhì)術(shù) |
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| 次 | 850 | 丙類 |
| 330608001 | 口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)(大) | 指傷及兩個以上解剖區(qū)的多層次復合性或氣管損傷的處理；包括淺表異物清除、創(chuàng)面清洗、組織處理、止血、縫合、口腔頜面軟組織裂傷縫合；不含植皮和鄰位瓣修復、牙外傷和骨折處理、神經(jīng)導管吻合、器官切除 |
| 次 | 383 | 甲類 |
| 330608002 | 口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)(中) | 指傷及一到兩個解剖區(qū)的皮膚、粘膜和肌肉等非器官性損傷的處理；包括淺表異物清除、創(chuàng)面清洗、組織處理、止血、縫合、口腔頜面軟組織裂傷縫合；不含植皮和鄰位瓣修復、牙外傷和骨折處理、神經(jīng)導管吻合、器官切除 |
| 次 | 230 | 甲類 |
| 330608003 | 口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)(小) | 指局限于一個解剖區(qū)的表淺損傷的處理；包括淺表異物清除、創(chuàng)面清洗、組織處理、止血、縫合、口腔頜面軟組織裂傷縫合；不含植皮和鄰位瓣修復、牙外傷和骨折處理、神經(jīng)導管吻合、器官切除 |
| 次 | 119 | 甲類 |
| 330608020 | 下頜骨缺損植骨修復術(shù) | 包括頜間固定和鄰位皮瓣修復；自體骨、異體骨、異種骨移植；不含小血管吻合術(shù)及骨瓣切取 | 供骨材料 | 單頜 | 383 | 甲類 |
| 330609014 | 種植體植入費（單顆） | 指實現(xiàn)口腔單顆種植體植入。
所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備，備洞，種植體植入，
二期手術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù)復查等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 1639 | 丙類 |
| 330609015 | 種植體植入費（全牙弓） | 指對范圍超過一個象限以上的
連續(xù)牙齒缺失進行種植體的
植入以實現(xiàn)橋式修復。
所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備，備洞，種植體植入，
二期手術(shù)，術(shù)后處理，
手術(shù)復查等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 例 | 7050 | 丙類 |
| 330609016 | 種植牙冠修復置入費（單顆） | 指實現(xiàn)種植體上部固定義齒的修復置入。所定價格涵蓋方案設計、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 1350 | 丙類 |
| 330609017 | 種植牙冠修復置入費（連續(xù)冠橋修復） | 指實現(xiàn)對范圍不超過一個象限
連續(xù)牙齒缺失的種植體上部
固定義齒的修復置入。
所定價格涵蓋方案設計、
印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、
模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、
宣教等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 940 | 丙類 |
| 330609018 | 種植牙冠修復置入費（固定咬合重建） | 指實現(xiàn)對咬合支持喪失、
半口牙齒缺失或全口
牙齒缺失的種植體上部
固定義齒的修復置入。
所定價格涵蓋方案設計、
印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、
模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、
宣教等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 例 | 5170 | 丙類 |
| 330609019 | 種植可摘修復置入費 | 指實現(xiàn)種植體上部可摘修復體的置入。所定價格涵蓋方案設計、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、試排牙、模型制作、戴入、調(diào)改、宣教等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 件 | 2820 | 丙類 |
| 330609020 | 口腔內(nèi)植骨費（簡單） | 指通過使用骨替代材料引導骨再生或填充牙槽嵴骨量，
對輕度牙槽嵴萎縮骨量增加，
使其達到可種植條件。
所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備、手術(shù)入路，組織切開，植骨，
關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后
復查處置等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 846 | 丙類 |
| 330609021 | 口腔內(nèi)植骨費（一般） | 指通過使用除簡單植骨、
復雜植骨術(shù)式以外的手術(shù)方式，
對中度牙槽嵴萎縮骨量增加，
使其達到可種植條件。
所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備、手術(shù)入路，組織切開，
骨劈開/骨擠壓，植骨，
關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后
復查處置等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 1410 | 丙類 |
| 330609022 | 口腔內(nèi)植骨費（復雜） | 指通過上頜竇外提升植骨（開窗法）、牙槽嵴塊狀自體骨移植等手術(shù)方式，對重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，
達到可種植條件。所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備、手術(shù)入路，組織切開，
自體骨移植、植骨
，關(guān)閉縫合受植區(qū)及術(shù)后復查處置等的
人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 1880 | 丙類 |
| 330609023 | 種植體周軟組織移植費 | 指通過局部軟組織移植，
改善治療部位及周圍軟組織狀況，
達到治療所需軟組織條件。
所定價格涵蓋方案設計、
術(shù)前準備、切開、翻瓣、
供軟組織制備、組織固定、
縫合及處置等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 658 | 丙類 |
| 330609024 | 種植體取出費 | 指拆除患者口腔內(nèi)已植入且
無法繼續(xù)使用的種植體。
所定價格涵蓋種植體拆除等的
人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 470 | 丙類 |
| 330609025 | 種植牙冠修理費 | 指對產(chǎn)品保質(zhì)保修條件外，
種植牙冠脫落、崩瓷、嵌食、
斷裂等機械性或器質(zhì)性損壞進行修理，
恢復正常使用。
所定價格涵蓋種植修復置入體的檢查、
拆卸、修補、置入等的人力資源和基本物資消耗。 |
| 牙位 | 1034 | 丙類 |
| 330609026 | 醫(yī)學3D建模（口腔） | 指利用醫(yī)學影像檢查等手段
獲得患者特定部位的真實信息。
通過數(shù)字技術(shù)構(gòu)建的虛擬3D模型、
真實再現(xiàn)口腔及頜面特定部位的形態(tài)，
能夠滿足疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、
治療及導板設計的需要。
所定價格涵蓋數(shù)字化掃描、
建模、存儲、傳輸，裝置設計等的
人力資源和基本物資消耗。 |
| 例 | 223 | 丙類 |
| 330609027 | 醫(yī)學3D模型打印（口腔） | 指將虛擬3D模型打印或切削制作成僅用于口腔疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及導板設計的實體模型。所定價格涵蓋3D打印或切削制作等的
人力資源和基本物資消耗。 |
| 件 | 437 | 丙類 |
| 330609028 | 醫(yī)學3D導板打印（口腔） | 指將虛擬3D模型打印或切削制作成用于治療部位、確保植（置）入物精準到達和
處理預定位置的實物模板或
手術(shù)操作對治療部位進行精確處理。
所定價格涵蓋3D打印或切削制作等的
人力資源和基本物資消耗。 |
| 件 | 1282 | 丙類 |
| 藥品價格表 |
| 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 | 價格（元） | 醫(yī)保支付類別 |
| 硫酸阿托品注射液 | 2ml:1mg | 支 | 9.78 | 甲類 |
| 布洛芬片 | 0.1g | 片 | 0.04 | 甲類 |
| 替硝唑氯化鈉注射液 | 100ml/瓶 | 瓶 | 4.60 | 乙類 |
| 重組牛生長因子凝膠 | 5g×1支 | 支 | 68.99 | 乙類 |
| 注射用克林霉素磷酸酯 | 0.3g*1支 | 支 | 12.83 | 甲類 |
| 醋酸地塞米松片 | 0.75mg | 片 | 0.07 | 甲類 |
| 地塞米松磷酸鈉注射液 | 1ml:5mg | 支 | 1.04 | 甲類 |
| 布洛芬緩釋膠囊 | 0.3g×20粒 | 粒 | 1.38 | 乙類 |
| 復方氨酚烷胺片 | 12粒/盒 | 片 | 1.34 | 丙類 |
| 甘露醇注射液 | 250ml/瓶 | 瓶 | 4.03 | 甲類 |
| 硫酸羥氯喹片 | 0.1g*1片 | 片 | 1.93 | 乙類 |
| 紅霉素眼膏 | 2g/支 | 支 | 4.83 | 甲類 |
| 琥乙紅霉素顆粒 | 0.1g×12包 | 包 | 0.92 | 乙類 |
| 依托考昔片 | 60mg | 片 | 7.44 | 乙類 |
| 艾司唑侖片 | 1mg | 片 | 0.26 | 甲類 |
| 阿替卡因腎上腺素注射液 | 1.7ml | 支 | 11.04 | 乙類 |
| 丙泊酚乳狀注射液 | 10ml/支 | 支 | 16.84 | 甲類 |
| 5%葡萄糖注射液 | 250ml/瓶 | 瓶 | 1.73 | 甲類 |
| 復方氯已定含漱液 | 300ml | 瓶 | 19.32 | 丙類 |
| 葡萄糖注射液 | 20ml:10g | 支 | 0.46 | 甲類 |
| 復方氯化鈉注射液 | 500ml | 瓶 | 6.33 | 甲類 |
| 乙酰螺旋霉素片 | 0.1g | 片 | 0.18 | 丙類 |
| 曲安奈德注射液 | 1ml:40mg | 支 | 11.50 | 甲類 |
| 人工牛黃甲硝唑膠囊 | 甲硝唑0.2g | 粒 | 0.22 | 丙類 |
| 云南白藥膠囊 | 0.25g | 盒 | 23.00 | 甲類 |
| 鹽酸米諾環(huán)素軟膏 | 0.6ml | 支 | 53.30 | 丙類 |
| 復方黃柏液涂劑 | 100ml/瓶 | 瓶 | 44.90 | 乙類 |
| 生理氯化鈉溶液 | 500ml | 瓶 | 3.80 | 丙類 |
| 對乙酰氨基酚片 | 0.3g | 片 | 0.05 | 甲類 |
| 鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液 | 1.8ml | 支 | 8.94 | 丙類 |
| 復方氨林巴比妥注射液 | 0.1g | 支 | 0.92 | 丙類 |
| 吸入用七氟烷 | 100ml/瓶 | 瓶 | 667.00 | 乙類 |
| 枸櫞酸舒芬太尼注射液 | 50μg | 支 | 52.16 | 乙類 |
| 甲硝唑片 | 0.2g×100片 | 片 | 0.06 | 甲類 |
| 鹽酸林可霉素注射液 | 2ml:0.6g | 支 | 0.81 | 甲類 |
| 鹽酸利多卡因注射液 | 5ml:0.1g | 支 | 2.25 | 甲類 |
| 羅紅霉素膠囊 | 0.15g×6粒 | 盒 | 2.88 | 乙類 |
| 琥乙紅霉素片 | 0.125g×24片 | 片 | 0.53 | 乙類 |
| 速效救心丸 | 180粒*1盒 | 盒 | 48.30 | 甲類 |
| 氯化鈉注射液 | 100ml | 瓶 | 1.15 | 甲類 |
| 氯化鈉注射液 | 250ml | 瓶 | 1.73 | 甲類 |
| 氯化鈉注射液 | 10ml×5支 | 支 | 0.46 | 甲類 |
| 氯化鈉注射液 | 500ml | 瓶 | 2.76 | 甲類 |
| 注射用頭孢曲松鈉 | 1g*1支 | 支 | 5.98 | 甲類 |
| 注射用頭孢唑啉鈉 | 0.5*1支 | 支 | 2.07 | 甲類 |
| 甲鈷胺片 | 0.5mg | 片 | 0.32 | 乙類 |
| 維生素B1片 | 10mg | 片 | 0.02 | 乙類 |
| 維生素B6注射液 | 2ml×10支 | 支 | 0.58 | 甲類 |
| 維生素B12注射液 | 1ml:0.5mg | 支 | 0.17 | 甲類 |
| 維生素C片 | 0.1*100片 | 片 | 0.02 | 乙類 |
| 維生素C注射液 | 1g×5支 | 支 | 0.46 | 甲類 |
| 碳酸氫鈉注射液 | 10ml×5支 | 支 | 0.81 | 甲類 |
| 硝苯地平片 | 10mg×100片 | 片 | 0.02 | 甲類 |
| 左氧氟注射液 | 100ml/瓶 | 瓶 | 2.30 | 甲類 |
| 復方丹參滴丸 | 180粒/盒 | 盒 | 32.20 | 甲類 |
| 鹽酸腎上腺素注射液 | 1ml:1mg | 支 | 5.52 | 甲類 |
| 枸櫞酸芬太尼注射液 | 2ml:0.1mg | 支 | 4.83 | 甲類 |
| 滅菌注射用水 | 500ml | 瓶 | 3.22 | 乙類 |
| 注射用鹽酸瑞芬太尼 | 1mg | 支 | 103.39 | 甲類 |
| 注射用維庫溴銨 | 4mg | 支 | 14.33 | 甲類 |
| 鹽酸苯海拉明注射液 | 20mg | 支 | 2.88 | 甲類 |
| 馬來酸氯苯那敏片 | 4mg | 片 | 0.05 | 甲類 |
| 注射用鹽酸氨溴索 | 15mg | 支 | 3.45 | 乙類 |
| 鹽酸艾司氯胺酮注射液 | 50mg | 支 | 105.57 | 乙類 |
| 注射用苯磺酸瑞馬唑侖 | 25mg | 支 | 47.96 | 乙類 |